Thông tin về hiếm muộn

Hướng dẫn các bước thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm

Mỗi chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) gồm có nhiều bước. Đây là hướng dẫn khái quát quy trình TTTON.

Chu kỳ TTTON thật sự bắt đầu từ khi ra kinh nguyệt, và bao gồm các bước sau:
• Dùng thuốc kích thích buồng trứng.
• Chọc hút trứng.
• Trứng thụ tinh với tinh trùng.
• Chuyển phôi vào lòng tử cung.
• Hỗ trợ tử cung giúp phôi làm tổ và phát triển.

Trong một số trường hợp, có thể thực hiện thêm một số kỹ thuật khác
• Bơm tinh trùng vào bào tương của trứng (ICSI) giúp tăng khả năng thụ tinh.
• Hỗ trợ phôi thoát màng (AH) giúp tăng cơ hội làm tổ của phôi.
• Đông phôi dự trữ.

Sự thành công của TTTON phần lớn tuỳ thuộc vào sự phát triển của nhiều trứng cùng một lúc
• Sử dụng thuốc nội tiết FSH và /hoặc LH nhằm mục đích có nhiều nang noãn cùng phát triển.
• Ngoài ra cần phải sử dụng thêm thuốc ngăn ngừa rụng trứng sớm.
• Buồng trứng có thể đáp ứng quá mức, hoặc ngược lại đáp ứng quá kém.

Chu kỳ chuẩn bị trước khi thực hiện TTTON
1. Làm hồ sơ khi đã đầy đủ xét nghiệm cả hai vợ chồng.
2. Duyệt phác đồ.
3. Đôi khi phải sử dụng thuốc tránh thai uống để điều chỉnh vòng kinh .
4. Test catheter trước chuyển phôi để xác định những khó khăn có thể gặp trong chuyển phôi.

Chu kỳ TTTON


1. Kích thích buồng trứng với thuốc gonadotropin (như: Menogon, Menopur, Gonal-f, Puregon, Elonva,…)
2. Theo dõi nang noãn phát triển bằng siêu âm và xét nghiệm nồng độ nội tiết tố.
3. Trưởng thành nang noãn hoàn toàn (Pregnyl, IVF-C, Ovitrell,…).
4. Chọc hút trứng qua đường âm đạo.
5. Thụ tinh.
6. Chuyển phôi.
7. Hỗ trợ hoàng thể
8. Xét nghiệm thử thai và hỗ trợ thai giai đoạn sớm.

Bước 1 _ Chuẩn bị

Khởi đầu bằng thuốc ngừa thai uống
Một số bệnh nhân sẽ được dùng thuốc ngừa thai uống một tháng trước khi vào chu kỳ chích thuốc kích thích buồng trứng. Điều này để đảm bảo sử dụng thuốc GnRH đồng vận đúng thời điểm nếu bệnh nhân có chu kỳ kinh không đều. Cũng có bằng chứng cho thấy thuốc ngừa thai uống có thể ngăn ngừa nang buồng trứng thỉnh thoảng có thể phát triển trong giai đoạn dùng thuốc GnRH đồng vận. Progesterone có thể được chỉ định dùng cho bệnh nhân vòng kinh không đều hoặc bình thường.

Ngăn ngừa đỉnh LH


Có hai cách cơ bản để ngăn ngừa trứng rụng sớm trước khi chọc hút trứng. Cách thứ nhất là dùng GnRH đồng vận (Diphereline) trước khi vào chu kỳ kích thích buồng trứng. Cách thứ hai thì dùng thuốc GnRH đối vận (Cetrotide , Orgalutran) bắt đầu sau sáu hay bảy ngày kích thích buồng trứng.

GnRH đồng vận


GnRH đồng vận (Diphereline): thuốc này dùng đường tiêm dưới da. Thuốc này có hai dạng chế phẩm: một loại có tác dụng ngắn cần phải tiêm mỗi ngày và một loại tác dụng kéo dài từ 1-3 tháng. Nguyên tắc chính của thuốc này là để ngăn xuất hiện đỉnh LH sớm, nếu LH tăng sớm sẽ gây ra hiện tượng rụng trứng trước khi chọc hút trứng. Bởi vì tiêm GnRH đồng vận những liều đầu có thể làm tăng phóng thích FSH và LH từ tuyến yên, nên thuốc này còn được dùng để bắt đầu kích thích buồng trứng hoặc trong giai đoạn cuối kích thích nang noãn trưởng thành.
GnRH đồng vận có thể bắt đầu dùng sau khi sử dung thuốc ngừa thai uống. Có thể giảm liều khi bắt đầu kích thích buồng trứng. Và GnRH đồng vận được ngưng vào ngày dùng hCG (human chorionic gonadotropin).
Một số phác đồ có thể bắt đầu GnRH đồng vận sau khi rụng trứng ở chu kỳ trước khi kích thích buồng trứng trong phác đồ “mid-luteal”, hoặc dùng khi bắt đầu hành kinh trong phác đồ “flare”.

GnRH đối vận


GnRH đối vận( Orgalutran hoặc Cetrotide) : đây là một nhóm thuốc khác được dùng để ngăn rụng trứng sớm. Hiện nay GnRH đối vận thường bắt đầu chích sau kích thích buồng trứng sáu hoặc bảy ngày và cần chích ít mũi hơn so với GnRH đồng vận.

Siêu âm kiểm tra vùng chậu


Bác sĩ sĩ siêu âm kiểm tra hai buồng trứng. Nếu phát hiện có nang tồn dư sẽ trì hoãn dùng phác đồ, dung thuốc tránh thai và hẹn siêu âm lại chu kỳ sau. Một số ít trường hợp cần phải chọc hút nang. Thủ thuật này sẽ được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, bác sĩ dùng một kim dài có gắn xy lanh chọc hút hết dịch nang.

Bước 2 – Kích thích buồng trứng

Với phác đồ dài, bắt đầu tiêm thuốc GnRH từ ngày 21 của chu kỳ trước. Với phác đồ ngắn bắt đầu kích thích buồng trứng khi đang hành kinh. Một số thuốc thường dùng để kích thích buồng trứng là : Menogon, Menopur, Foligraf, IVF-M, Gonal-f, Puregon... Và có dùng thêm thuốc ngăn ngừa rụng trứng sớm là nhóm GnRH đối vận (Cetrotide, Orgalutran). Có thể kết hợp khởi động rụng trứng bằng GnRH đồng vận (Diphereline), dùng thuốc này nhằm giảm bớt tình trạng quá kích buồng trứng nặng. Hiện có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng, mỗi phác đồ dựa vào một cơ chế sinh lý khác nhau dù cùng sử dụng một loại thuốc kể trên, có nhóm bệnh nhân đáp ứng với phác đồ này tốt hơn so với phác đồ khác. Tuy nhiên, đừng nghĩ rằng khi thay đổi phác đồ này sang phác đồ khác thì sẽ thay đổi từ đáp ứng kém sang đáp ứng tốt.

Bước 3 – Theo dõi sự phát triển của nang noãn

Sự phát triển của nang noãn sẽ được đánh giá bằng cách siêu âm đường âm đạo và xét nghiệm nội tiết tố trong máu. Những khảo sát này sẽ được thực hiện nhiều lần trong chu kỳ TTTON, và dựa vào kết quả này bác sĩ sẽ điều chỉnh liều thuốc phù hợp với sự phát triển của nang noãn.

Bước 4 – Trưởng thành noãn hoàn toàn và tiêm hCG

Human chorionic gonadotropin (hCG) (Pregnyl, IVF-C, Ovitrell) là một loại thuốc nội tiết kích thích noãn trưởng thành hoàn toàn. Xác định ngày tiêm hCG thích hợp rất quan trọng. Bác sĩ sẽ lên kế hoạch vì thời điểm tiêm thuốc sẽ xác định thời gian chọc hút trứng. Trong phác đồ sử dụng GnRH đối vận có thể tiêm GnRH đồng vận để kích thích trưởng thành cuối cùng của nang noãn.

Bước 5 – Chọc hút trứng qua ngã âm đạo

• Trứng sẽ được hút từ buồng trứng bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm.
• Gây mê sẽ giúp bệnh nhân bớt đau và thoải mái.
• Tổn thương mô và nhiễm trùng rất hiếm xảy ra.

Chọc hút trứng được thực hiện khoảng 34-36 giờ sau khi tiêm hCG. Bác sĩ gây mê sẽ tiêm thuốc tĩnh mạch (giảm đau và gây mê) để giảm bớt sự khó chịu xảy ra trong quá trình thực hiện thủ thuật. Hầu hết các bệnh nhân ngủ suốt quá trình thực hiện. Đầu dò siêu âm đường âm đạo dùng để quan sát buồng trứng và các nang noãn trong buồng trứng. Một kim dài có thể quan sát trên siêu âm sẽ hút dịch từng nang. Dịch hút được gồm có dịch nang, tế bào nang và trứng . Bác sĩ sẽ hút trứng và dịch nang vào trong một ống nghiệm và nhân viên phôi học sẽ tìm tìm trứng trong dịch nang dưới kính hiển vi.

Sau chọc hút có một số ít trường hợp xuát hiện ít huyết âm đạo và căng tức bụng vài ngày sau. Thông thường, bệnh nhân sẽ hồi phục bình thường trong 1-2 ngày. Nếu bệnh nhân căng tức bụng, chướng bụng, nôn và buồn nôn, đái ít…. cần thông báo cho bác sỹ.

Số lượng trứng chọc hút liên quan tới số lượng buồng trứng, vị trí buồng trứng có thể chọc hút và số lượng nang noãn phát triển khi kích thích buồng trứng. Trung bình mỗi bệnh nhân chọc hút được 8 đến 15 trứng.

Bước 6 – Thụ tinh cho trứng và nuôi phôi

• Tinh trùng và trứng sẽ được đặt chung với nhau trong điều kiện đặc biệt (môi trường nuôi cấy, điều kiện nhiệt độ, độ ẩm và ánh sáng) để thụ tinh.
• Môi trường nuôi cấy được tạo giúp thụ tinh bình thường và phôi phát triển trong giai đoạn sớm.
• Nhờ nuôi dưỡng trong phòng thí nghiệm mà người ta nhận biết được phôi nào phát triển tốt, phôi phát triển kém hoặc không phát triển.

Tinh trùng sẽ được lấy bằng cách thủ dâm vào buổi sáng ngày chọc hút, và tinh trùng sẽ được tách khỏi tinh dịch. Nếu bệnh nhân có khó khăn về việc lấy tinh trùng, anh ta có thể lựa chọn gửi đông tinh trùng trước đó xem như mẫu dự phòng và đôi khi đây là nguồn tinh trùng chính yếu.

Sau khi trứng được chọc hút, trứng được chuyển qua phòng thí nghiệm để được giữ trong điều kiện có thể duy trì sự phát triển. Phôi được hỗ trợ phát triển trong đĩa hoặc ống nghiệm nhỏ có môi trường nuôi cấy giống như ở ống dẫn trứng và tử cung. Những đĩa chứa phôi này sẽ được đưa vào trong tủ cấy để đảm bảo nhiệt độ và nồng độ các loại khí như O2,CO2,…

Vài giờ sau khi trứng được hút ra, tinh trùng sẽ được đưa vào môi trường có trứng (IVF), hoặc đưa một con tinh trùng vào trong trứng trưởng thành gọi là kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương của trứng (ICSI). Và trứng được nuôi tiếp trong tủ cấy. Những đĩa nuôi cấy này sẽ được khảo sát định kỳ đễ đánh giá sự phát triển của phôi.

Những ngày sau IVF hoặc ICSI, phôi sẽ được kiểm tra các đặc điểm trong quá trình phát triển. Vào ngày một, phôi phát triển bình thường có đặc điểm là một tế bào có hai nhân; giai đoạn này gọi là hợp tử. Hai ngày sau IVF/ICSI, phôi phân chia thành 4 tế bào. Và ngày thứ ba, phôi chứa 8 tế bào. Nếu nuôi đến ngày năm, phôi sẽ phát triển đến giai đoạn blastocyst (túi phôi) có từ 80 tế bào trở lên, có một khoang dịch và một khối tế bào bên trong.
Một điều quan trọng cần lưu ý: bởi vì sẽ có một số trứng và phôi bất thường, nên đừng nghĩ rằng tất cả trứng sẽ thụ tinh và tất cả phôi sẽ phát triển bình thường. Cơ hội của phôi tạo thành thai liên quan tới sự phát triển bình thường của phôi, nhưng điều này không chắc chắn. Bởi vì, không phải tất cả phôi quan sát thấy phát triển bình thường cũng có bộ gen bình thường, và cũng không phải tất cả phôi phát triển chậm sẽ có bộ gen bất thường. Tuy nhiên, hình thái quan sát được dưới kinh hiển vi là hướng dẫn hữu ích và phổ biến để chọn lựa những phôi tốt chuyển vào buồng tử cung.

Mặc dù tất cả các bước đều làm tốt, nhưng có một số tình huống xảy ra trong phòng thí nghiệm làm không có thai:
• Trứng không thụ tinh.
• Một hoặc nhiều trứng thụ tinh bất thường, làm thay đổi bộ nhiễm sắc thể của phôi.
• Trứng thụ tinh có thể thoái hoá trước khi phân chia thành phôi, hoặc phôi phát triển không trọn vẹn.
• Nhiễm khuẩn hoặc sự cố trong phòng thí nghiệm có thể làm mất phôi hoặc làm hỏng một số hoặc tất cả trứng hay phôi.
• Thiết bị trong phòng thí nghiệm có thể bị hư, và hoặc mất điện kéo dài có thể xảy ra, điều này có thể phá huỷ trứng, tinh trùng và phôi.
• Những tình huống bất ngờ khác có thể ảnh hưởng bất kỳ giai đoạn nào hoặc làm trở ngại sự hình thành thai.

Bước 7 – Chuyển phôi


• 2-3 ngày sau chọc hút trứng, những phôi đẹp sẽ được lựa chọn để chuyển.
• Số lượng phôi chuyển ảnh hưởng tỉ lệ có thai và tỉ lệ đa thai.
• Tuổi người mẹ và hình thái của phôi ảnh hưởng nhiều nhất lên kết quả có thai.
• Những phôi không chuyển còn lại nếu đủ chất lượng sẽ được đông lạnh và có thể chuyển vào những chu kỳ kế tiếp.

Phôi thường được chuyển vào ngày 3 hoặc ngày 5 sau chọc hút trứng. Bác sĩ sẽ đưa một ống mềm qua cổ tử cung vào trong tử cung và đặt phôi trong lòng tử cung. Trong suốt quá trình này thường không cần phải gây mê, và bệnh nhân sẽ xuất viện sau khi nằm nghỉ vài giờ.

Bước 8 – Bổ sung nội tiết tố

• Phôi có thể làm tổ thành công trong buồng tử cung tuỳ thuộc vào sự hỗ trợ nội tiết tố đầy đủ.
• Progesterone được dùng thường quy vì lý do này.

Bổ sung progesterone có thể bằng thuốc uống, thuốc tiêm hoặc đặt âm đạo và trong một số trường hợp phải phối hợp nhiều cách. Bắt đầu bổ sung thuốc vào ngày chọc hút. Thông thường các tế bào trong nang trứng sẽ sản xuất progesterone sau chọc hút. Khi chọc hút các tế bào này có thể bị lấy đi cùng với trứng. Bổ sung progesterone sẽ giúp nội mạc chuẩn bị tốt để đón nhận phôi làm tổ.

Thuốc được sủ dụng mỗi ngày cho đến ngày thực hiện xét nghiệm βhCG. Nếu xét nghiệm có thai sẽ phải dùng liên tục progesterone thêm vài tuần.

Bước 9 – Thử thai

Cần phải làm xét nghiệm thử thai cho dù có ra huyết âm đạo nhiều hay ít. Xét nghiệm này giúp chẩn đoán xác định có thai và được thực hiện 10-14 ngày sau chuyển phôi. Có thể làm lại xét nghiệm sau hai ngày nếu kết quả dương tính. Nếu xét nghiệm âm tính, bác sĩ sẽ hướng dẫn ngừng thuốc progesterone.

Bước 10 – Theo dõi thai giai đoạn sớm


Theo dõi sát thai kỳ là cần thiết nhằm xác định có sẩy thai hoặc thai ngoài tử cung hoặc tình trạng đa thai để có điều trị thích hợp. Dùng nội tiết Progesterone hỗ trợ hoàng thể thai nghén.

 

Số lượt đọc: 68420 -